Оригинальная методика кросслинкинга представляет собой Дрезденский протокол, который заключается в простой процедуру сшивки с использованием рибофлавина и энергии 3mw / cm2 в течение 30 минут. Вскоре последовал Афинский / Критский протокол, в котором для изменения формы конуса используется фоторефракционная хирургия, а затем стабилизацией формы роговицы кросслинкингом для сохранения этого изменения.

Другие варианты метода включают кросслинкинг «epi-on», где процедура выполняется через эпителий роговицы для обеспечения большего комфорта пациента и меньшей послеоперационной боли и меньшего риска инфекции. Однако, недостатком данной модификации является то, что лечебный эффект не проникает достаточно глубоко, даже при форсированном кросслинкинге. В последнее время появился персонализированный кросслинкинг, когда воздействию подвергается только проблемная роговица.

Препарат рибофлавина претерпел эволюцию от стандартного разведения декстрана к созданию комплекса «рибофлавин плюс гидроксипропилметилцеллюлоза» на основе физиологического раствора, являющегося гипотоническим, который приводит к наименьшему истончению роговицы.

"Мы должны соединить новые технологии с тем, что нам известно сегодня. Коррекция остроты зрения, уменьшение «комы», остановка прогрессирования и минимальная толщина роговицы – вот стандарты, которые мы всегда должны иметь в виду, если мы собираемся применить новый алгоритм лечения", - сказал д-р Балидис на 23-й зимней встрече ESCRS в Афинах, Греция.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЙ КРОССЛИНКИНГ

Топографически ориентированная методика «ФРК плюс кросслинкинг» оказалась успешной у большого числа пациентов; однако у нее есть один существенный недостаток: тонкие роговицы становятся еще тоньше. Недавно была разработана новая процедура, которая показана только в случаях конуса, обусловленного задним возвышением (по данным томографии с помощью Pentacam). Установка, которая в настоящее время доступна, сочетает в себе систему слежения за глазом с регулируемым излучателем ультрафиолета А, который облучает роговицу по индивидуальным параметрам, обеспечивая больший уровень энергии там, где требуется большая жесткость.

Первые результаты применения этого метода показывают, что достигается большее уплощение роговицы и повышение остроты зрения, чем при обычном кросслинкинге. Есть также предположение, что в сочетании с очками с дополнительной подачей кислорода, трансэпителиальная процедура кросслинкинга будет проникать на достаточную глубину.

"Это новая эра - с помощью настраиваемого кросслинкинга мы можем перенести на роговицу любой тип конфигурации, и я действительно думаю, в нашем арсенале появилось новое оружие",-сказал он на Афинской конференции.

НОВЫЙ АЛГОРИТМ

Д-р Балидис утверждает, что на основании полученных результатов и наличия оборудования для лечения пациентов с кератоконусом необходимо применять новый алгоритм, осуществляемый на основе персонализированного подхода. В частности, на глазах с роговицей тоньше 400 микрон, но с высокой остротой зрения и хорошими показателями аберраций (RMS), хороший результат даст ускоренная процедура, но персонализированный кросслинкинг будет еще лучше. На глазах с ухудшением зрения, где прогрессирует конус и растет число аберраций по RMC, особенно успешной будет методика CuRV (Customised Remodeled Vision).

Однако, когда RMS достигает значения 3,1, для нормализации роговицы лучшим вариантом операции может быть трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК. При остроте зрения меньше 0,4 и значительном повышении RMS, возможно, лучшим вариантом является глубокая передняя послойная кератопластика (DALK), хотя можно рассматривать топографически ориентированную ФРК, или имплантацию роговичных колец.

Пациенты с очень тонкими роговицами являются хорошими кандидатами для персонифицированного кросслинкинга «epi-on» с добавлением кислорода. В качестве иллюстрации д-р Балидис представил случай, когда такой подход позволил уменьшить конус на четыре диоптрии.

Д-р Балидис отметил, что в прошлом для обеспечения более глубокого проникновения кросслинкинга без ущерба для безопасности эндотелия с целью увеличения толщины тонкой роговицы использовалась гидратация.

Тем не менее, он и его коллеги в исследовании доказали, что, на самом деле, чем больше гидратирована роговица, тем менее функциональным будет кросслинкинг. Процедура «epi-on» с добавлением кислорода способствует более глубокому прониканию кросслинкинга, но с соблюдении адекватной зоны безопасности без гидратации.

НЕКОТОРЫЕ ОГОВОРКИ ОСТАЮТСЯ

В интервью EuroTimes Викентия Кацаневаки MD PhD, Афины, Греция, отметила, что кератоконус в районе Средиземноморья представляет серьезную проблему, и в ее учреждении случаи заболевания встречаются ежедневно. Поэтому у нее большой опыт работы с классическим Дрезденским протоколом, который, как известно, работает. Тем не менее, надо работать над улучшением методики.

"Теперь очевидно, что если мы доставляем ту же энергию в роговицу, мы можем немного изменить параметры времени и энергии. Вопрос заключается в следующем: как мы получить результаты Дрезденского протокола без такого длительного воздействия, то есть минимизировать время, повышая энергию без отрицательного влияния на роговицу?- сказала доктор Кацаневаки.

Хирурги должны знать, что процедуры кросслинкинга несут некоторые риски. Например, при «epi-off» процедурах до наступления эпителизации поверхности строма может быть подвержена ряду осложнений. Обычно эпителизация наступает в пределах нескольких дней, но описаны случаи, когда этот процесс затягивался на более длительный срок. Это приводит к более высокому риску инфекции, расплавлению роговицы и значительному её рубцеванию. Может быть даже некротический кератит. Конечно, это бывает очень редко, но риск есть.