В 1949 году Хосе Барракер, отец современной рефракционной хирургии, сформулировал простой, но основополагающий закон: если удаление ткани из центра роговицы исправляет близорукость, то такое же количество добавленнной ткани должно исправить такую же степень дальнозоркости. Рональд Р. Крюгер MD, выступая с лекцией Барракера на ежегодном собрании Американской академии офтальмологии в Чикаго в 2018 г., спросил: "Так почему же спустя 70 лет мы все еще удаляем роговичную ткань при лечении дальнозоркости?" Это оказалось возможным благодаря точности эксимерных лазеров, что упростило коррекцию дальнозоркости путем абляции ткани. Однако удаленная ткань в форме пончика формирует неровную поверхность роговицы, которая заполняется эпителием, в результате чего возникает регресс. Кроме того, создается экстремальный «гиперпролатный» профиль формы роговицы, который искажает зрение при коррекциях высоких степеней.
Фемтосекундные лазеры в настоящее время имеют широкие возможности, они так же точны, как LASIK, и могут лучше подходить для лечения дальнозоркости высокой степени и других состояний. Методы включают имплантацию донорской стромы под роговичные лоскуты или в карманы для лечения дальнозоркости, пресбиопии и кератоконуса. В сочетании с новыми методами сохранения, подготовки и сохранения стромальной ткани, они вскоре могут сделать имплантацию линз практичной для рутинного клинического использования.

SMILE РАСШИРЯЕТ ВОЗМОЖНОСТИ
Рост числа операций экстракции лентикул через малый разрез (SMILE) за последнее десятилетие создал большой запас материала, что вызвало развитие аддитивной рефракционной хирургии. С 2009 года проведено более миллиона операций SMILE, и эта процедура продолжает стремительно набирать популярность. Метод подготовки лентикул SMILE для консервации с целью последующей имплантации при коррекции дальнозоркости, включающий серотипирование, тестирование на инфекции и хранение при -198°C, был разработан Sri Ganesh MD (Jayanagar, Бангалор, Индия).

Первое исследование имплантации консервированных линз SMILE в 22 глаза с гиперметропией средней и высокой степени привело к снижению средних значений сфероэквивалента с +5.4 D до +0.65 D и повышению средней остроты зрения с коррекцией до 20/26 через 12 месяцев после операции (Ganesh S et al. Cornea 2014;33:1355-1362). По словам д-ра Крюгера, в течение 12 месяцев не наблюдалось снижения зрения или регрессии эффекта, вероятно, потому, что добавление ткани формирует поверхность роговицы с более регулярным асферическим профилем, чем при гиперметропическом LASIK, что приводит к стабильной, равномерной толщине эпителия. Среднее значение Q роговицы увеличилось с -0.32 до -0.82, но это меньше, чем у роговиц после коррекций LASIK при гиперметропии таких же степеней.

После прекращения приема стероидов через три месяца после операции никаких побочных реакций или отторжения не наблюдалось. Д-р Крюгер считает, что риск иммунологического ответа может быть ограничен отчасти потому, что имплантированная строма менее чувствительна к иммунной системе хозяина. Кроме того, исследования показали, что очищенные от креток аутогенные имплантаты и ксеногенные трансплантаты не генерируют воспалительных клеточных инфильтратов или рубцовой реакции в роговице (Liu YC et al. Sci Rep. 2018 Jan 30;8(1):1831).

Рефракционная имплантация лентикулы (RELIMP) - это название другого подхода, популяризированного д-ром Усамой Ибрахамом из Египта, который сначала формирует небольшой миопический кратер SMILE в роговице гиперопического глаза, чтобы облегчить центрирование и рефракционный расчет при имплантации лентикулы более высокой рефракции. Например, имплантация пациенту с афакией линзы +13,75 в кратер с параметрами сферы -2,25 и цилиндра -4,00, получается сфера + 12,00 и цилиндр +4,00, обеспечивая стабильную близкую к нулевой рефракцию течение первого послеоперационного года и в последующем.

Помимо дальнозоркости, аналогичные методы имплантации тканей были использованы для лечения кератоконуса. В этих случаях для уплощения роговицы в центре в карман имплантируется линза плоскостная или в форме бублика. При пресбиопии в центре добавляют линзочку диаметром 1-2 мм, улучшая зрение вблизи при сохранении зрения на расстоянии без помутнения или воспалительной реакции, как это бывает при использовании некоторых синтетических имплантатов, добавил д-р Крюгер.

В еще неопубликованном турецком исследовании 17 глаз с дальнозоркостью и 28 - с гиперметропией, имплантировали строму ткани донора, что при коррекции пресбиопии привело к увеличению оптической силы в центре на +2.7 D на фоне равномерного увеличения оптической силы в +6.0 Д, что дает возможность коррекции дальнозоркости от средней до высокой степени (личное сообщение Aylin Kilic MD and Michael Mrochen PhD). Предприятия могут вырезать много линз из одной донорской роговицы, стерилизовать, обрабатывать, упаковывать и хранить их при комнатной температуре, сказал д-р Крюгер. Хирург может при необходимости открыть упаковку и сформировать импланты с помощью компактного промышленного эксимерного лазера.

LIKE -НОВАЯ ТЕХНИКА

Д-р Крюгер и др. начинают клиническое исследование метода, популяризированного д-ром Тео Зайлером, называемого LIKE (линзовидная имплантационная кератопластика). Это включает в себя формирование донорской ткани роговицы со слоем Боумена с помощью блока полости линз, который определяет точный профиль формы и оптическую силу. Сила имплантированной лентикулы берется с некоторым запасом, на глазах с дальнозоркостью средней и высокой степеней помещается под большой лоскут LASIK, что в последующем позволяет поднять лоскут для улучшения с помощью миопической или индивидуальной абляции. Из первых 12 глаз с рефракцией до +8.5 D в Европе и Индии, у пятерых к настоящему времени через один-три месяца после имплантации выполнена лазерная абляция, а в одном случае потребовалась замена имплантата.

Из первых девяти глаз ни в одном не отмечено потери более одной строчки, а в трех случаях за шесть месяцев получена прибавка двух линий. У четверых была легкая, временное помутнение лентикулы (меньше, чем обычно при ЛАСИК), сказал доктор Крюгер. Лентикулы, сформированные для метода LIKE также применяются для лечения кератоконуса, но при этом линзы помещаются в стромальный карман роговицы.

"Высокая дальнозоркость, пресбиопия и кератоконус - лишь некоторые из точек приложения этой технологии в будущем. Рефракционный глазной банк станет новым явлением, рынком и партнерством, которое принесет эту технологию в нашу область": сказал в заключение доктор Крюгер.