Ставшая традиционной ежегодная конференция по офтальмонутрицевтике прошла накануне в Подмосковье. Около 50 участников, приехавших с различных регионов нашей страны, как всегда, получили возможность получить «из первых рук» информацию о новинках в этой области офтальмологии. Организовали конференцию компания «Теа фарма» и офтальмологический портал Орган зрения оrganum-visus.ru.
Открыл конференцию доцент кафедры офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, руководитель офтальмологического портала Орган зрения оrganum-visus.ru. Сергей Юрьевич Голубев.
Основная «лекторская нагрузка» легла на плечи президиума. По 2 лекции прочитали доктор мед. наук , заведующая отделом патологии сетчатки и зрительного нерва, заместитель директора по научной работе ФГБНУ НИИ Глазных болезней Мария Викторовна Будзинская и доктор мед. наук профессор, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского филиала НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ Ирина Евгеньевна Панова .

М.В. Будзинская сообщила о новых теориях патогенеза ВМД: Ретинальная ангиоматозная пролиферация обнаруживается у 15-20% пациентов с вновь диагностированной ВМД. Есть обоснованное мнение, что патологический ангиогенез при этом может развиваться не только из-под пигментного эпителия, но также и из наружных слоев сетчатки. Лектор также остановилась на подробной классификации друз (псевдодрузы, истинные - лентовидные, ритикулярные, сливные и кутикулярные) и представила аудитории ОКТ-признаки каждой. Кутикулярные друзы, в свою очередь, разделяются на 3 типа (небольшие дозы элевации с труднораспознаваемым содержимым, друзы треугольной формы с пилообразным контуром и гипорефлективным содержимым, а также имеющим вид холмов).

Мягкие друзы могут в исходе приводить к 1 типу ХНВ или географической атрофии, но при появлении очаговой гиперпигментации возможны все 3 типа ХНВ. Пахидрузы (дифференцировать с центральной серозной хориоретинопатией) – обычно крупные, одиночные, являются следствием резорбции хориокапилляров, и маркером их служит подлежащий крупный сосуд в хориоидее. Имеют высокий риск развития хориоидальной неоваскуляризации 1 типа, которую на ангиоОКТ можно диагностировать по формирующейся петле. Это состояние – показания для антиVEGF-терапии.

Согласно результатам систематического обзора, тиап ХНВ (по данным ангио-ОКТ) является предиктором ответа на антиVEGF- терапии. Установлено, что наихудшие результаты отмечаются при первом типе ХНВ. Объяснить полученные результаты можно так: во-первых, различные типы ХНВ характеризуются различной локализацией неоваскуляризации (под РПЭ, субретинально и интраретинально), значит, симптоматика ВМД проявляется тем раньше, чем ближе ХНВ к фоторецепторам. Во-вторых, нельзя исключать теорию резистентности к анти-VEGF: ткани, подвергшиеся воздействию указанных препаратов, могут вырабатывать резистентность к гипоксии и становиться менее зависимыми от ангиогенеза. В них формируются более зрелые сосуды, в меньшей степени отвечающие на терапию. Поскольку 1-й тип ХНВ характеризуется более долгим течением, то вероятность развития резистентности при этом выше.

Особо следует отметить результаты лечения анти-VEGF препаратами при отслойках ПЭС. Более значительно повышалась острота зрения у пациентов с 3-м типом ХНВ. В достаточно большом проценте (5 из 28) пациентов с ХНВ 1 типа исел место разрыв ПЭС. В группе риска этого осложнения – лица с высокими ОПЭ (более 600 мк) и боьшим объемом (до 4,2 мм).

Полиповидная хориоидальная васкулопатия – редкий подтип НВМД. Она представляет вариант ангиоматозного разрастания, которое можно отнести к ХНВ 1 типа. Сеть новообразованных сосудов располагается в пространстве между ПЭС и мембраной Бруха. Основной метод его диагностики – индоцианингрин-ангиография (44,7%), в меньшей степени - ОСТА (19,2%). Обнаруживаются характерные полиповидные гиперфлуоресцентные очаги, происходящие из сосудистой сети хориоидеи. Важно еще на этапе диагностики определиться с диагнозом, поскольку при этом варианте НВМД не все препараты достаточно эффективны. Одной из целей лечения является регресс полипа. Критерием эффективности является уменьшение ликеджа из области полипа и сосудистой сети. Хорошо зарекомендовал себя афлиберцепт. По данным ФАГ к 12-му месяцу у 95% имело место снижение ликеджа их области полипа, у 85% - из области сосудистой сети.

Эволюция критериев активности ХНВ представляется следующей:

В 2006 г. это было уменьшение остроты зрения на 5 букв,

в 2008 г. – наличие интра- или субретинальной жидкости в макуле, увеличение центральной толщины сетчатки на 100 мк и более, появление на глазном дне кровоизлияний, активность ХНВ по ФАГ-признакам.

Сегодняшний день- это появление сети новообразованных сосудов на ангио-ОКТ. Формы проявления этого состояния следующие: четкая форма СНМ в виде кружева или коралла, ветвящиеся множественные мелкие капилляры, наличие анастомозов или петель, строение терминальных сосудов, указывающих на наличие периферийной аркады.

Признаки неактивной ХНВ: одиночные, длинные, нитевидные, линейные сосуды, крыпные и «зрелые» сосуды, картина «мертвого дерева».

Особо М.В. Будзинская остановилась на диагностике и перспективах лечения географической атрофии.

Начальными признаками этого варианта ВМД являются выявляемые на ОКТ гиперрефлективные точки - клетки ПЭС, отшнуровывающиеся от слоя и мигрирующие в нейроэпителий над мягкими друзами. В последующем друзы увеличиваются и сливаются, что в последующем приводит к развитию географической атрофии.

Более развитая стадия географической атрофии характеризуется гипертрансмиссией - двойными полосами в сосудистой на ОКТ, являющейся признаком разрушения ПЭС. Физическое объяснение этого феномена заключается в том, что при полной атрофии наружного слоя сетчатки излучение проходит до склеры и обратно. При этом варианте ВМД задачей диагностики является выявление на более ранней стадии, а лечебные возможности пока ограничиваются замедлением прогрессии заболевания. Ожидается выход нескольких препаратов для лечения атрофии наружного слоя сетчатки или неполной атрофии ПЭС. Сложность заключается в том, что начинать лечение надо уже тогда, когда зрение еще высокое. Это затруднит диалог с пациентом, поскольку лечение не будет простым и дешевым.

Ожидается появление в практике офтальмологов новых формул препаратов- ингибиторов VEGF (рисутеганиб, абиципар, фарицимаб - состоящий из 3-х частей: FC-фрагмент анти-VEGF IgG и фрагмента ангиопоэтина-2). Кроме того, вскоре будут доступны биоэквиваленты уже ранее зарегистрированных препаратов.

Ирина Евгеньевна Панова сделала интересные доклады о новых компонентах нутрицевтиков.
Два года назад появился препарат, в состав которого вошел ресвератрол – природный фитоалексин, полученный из косточек черного винограда. В опытах на крысах было доказано, что этот компонент очень существенно тормозит неоангиогенез, что крайне важно при НВМД и диабетической ретинопатии.

Новинкой этого года считается появившийся в продаже препарат, содержащий еще и витамин Д. Этот компонент также оказывает непосредственное влияние на развитие ВМД. В опубликованных научных исследованиях была установлена четкая взаимосвязь развития и прогрессирования ВМД с недостаточным уровнем витамина Д в сыворотке крови. Достаточно большая часть населения нашей страны проживает в районах, небогатых инсоляцией, а многие из тех, кто живет в солнечных районах, пользуются защитными кремами. Поэтому особенно актуально исследовать состояние витамина Д у пациентов старше 65 лет, которые находятся в группе риска развития ВМД (для выработки егодостаточного количества старшему поколению требуется больше времени). Но и само по себе пребывание на солнце не всегда покрывает норму ввиду требующегося определенного угла падения лучей на кожу, не говоря о том, что в большинстве случаев пациенты в возрасте предпочитают закрытую одежду.

Группу докладов о новых компонентах нутрицевтиков дополнило сообщение доцента кафедры офтальмологии СПбГМУ им. Павлова Аллы Борисовны Лисочкиной. В нем коллега подробно рассказала об оптимальной дозировке омега-3 жирных кислот в терапии ВМД. Известны результаты ряда крупных многоцентровых исследований, которые нередко противоречат друг другу. В частности, хорошо известное исследование AREDS, включавшее изучение этого компонента, не обнаружила его какой-либо значимой эффективности. Однако, при более внимательном рассмотрении выясняется, что пациентам, принимавшим БАД, разрешали прием других витаминно-минеральных добавок, в число которых входили рекомендованные кардиологами омега-3 жирные кислоты. Последующие исследования, в которых группы больных были сформированы методически более правильно, подтвердили эффективность и полезность этого компонента для пациента с ВМД. Кроме этого фактора, имеет большое значение общее состояние здоровья, патология желудочно-кишечного тракта (всасываемость полезных веществ). Опубликован факт, что диета, богатая фруктами и овощами является третьим устранимым фактом риска развития ВМД, онкозаболеваний и ИБС. Определенных успехов среди 20 стран с наибольшей ожидаемой продолжительностью жизни в этой области добились Италия, Испания и Греция. Однако только лишь средиземноморская диета не обеспечивает необходимого состава нутрицевтиков, что делает необходимым принимать БАДы. К тому же, дозы компоненетов отличаются в разных странах. Так, по данным 2010 года, у пациентов с ИБС в США дозы омега-3 жирных кислот увеличили с 250 мг до 1 г в день (допустимой считается до 3 г в день). Результаты применения омега-3 жирных кислот по результатам AREDS: отчет 20 - снижается риск неоваскулярной вмд - на 46%, отчет 23 – является ключевым модифицирующим фактором здоровья сетчатки, отчет 30 - на 30% снижается риск развития центральной географической атрофии – за счет докозогексаеновой кислоты. Полезным эффект эффектом омега-3 жирных кислот кроме всего еще является снижение накопления липофусцина в сетчатке, снижение уровня VEGF.

В сообщении доктора мед. наук профессора кафедры офтальмологии ФМБА и НМХЦ им. Пирогова Эрики Наумовны Эскиной говорилось о скрининговой диагностике ВМД по опросникам STARS. Хорошо известны факторы риска и прогрессирования ВМД. К ним относятся: женский пол (х1,6), возраст старше 65 лет (х1,61), старше 75 лет (х3,05), старше85 лет (х11,29), этническая принадлежность (север Африки - х3,7), семейный анамнез (х6,99), индекс массы тела 25-30 –х1,24, более 30 – 1,89, курение (х1,5-2,28), наличие кардиоваскулярной патологии (х1,97-2,54), гиперхолестеринемия (х1,78), светлый цвет радужки (х1,14), перенесенная операция катаракты (х3,48), миопия (х1,48), гиперметропия (х3,27). Компания Thea создала опросник пациентов, который на основе оценки значимости каждого фактора риска производит точный расчет риска развития ВМД в целом. В него включены факторы риска самооценки пациентами в совокупности с данными офтальмологического обследования. Опросник заполняется быстро, а его чувствительность достаточно высока и сопоставима с прогностическими моделями (91,9% и 79,6%). Участники конференции сами заполнили опросник. Полученный средний балл позволил отнести группу в зону низкого риска развития ВМД.

При работе с пациентами офтальмологического профиля большое значение имеет пропаганда здорового образа жизни и профилактика заболеваний. Применению на практике полученный результат опросника больных был посвящен доклад ассистента кафедры офтальмологии Первого СПбГМУ им. Павлова Павла Андреевича Нечипоренко «Взгляд офтальмолога на качество и образ жизни пациента». Какие советы давать пациенту с ВМД: бросить курить, увеличить употребление зеленолистных овощей, есть жирную рыбу не реже2 раз в неделю, перейти на средиземноморскую диету (оливковое масло, макароны из пшеницы твердых сортов,фрукты, овощи, рыба, молочные продукты (сыры, йогурты), умеренное употребление красного вина, низкий уровень употребления мяса по сравнению с рыбой).

Пациентам с промежуточной и поздней стадией ВМД, либо при невозможности соблюдать диету – принимать нутрицевтики. При формировании состава препаратов учитывается тот факт, что нет вреда при потреблении доз лютеина и зеаксантина, превышающих в 200 раз рекомендуемые 60 мг лютеина и 53 мг зеаксантина в день для взрослого с массой тела 70 кг.В результате дискуссии по результатам этого доклада аудитория пришла к выводу, что принимать препарат надо или постоянно, или как минимум 3 курса в год по 3 месяца, а пациенты с неоваскулярной ВМД нуждаются в повышенных дозах ресвератрола в дополнение к основным компонентам.

Завершила конференцию сессия видеовопросов и ответов, организованная С.Ю. Голубевым. Любой врач-офтальмолог, интересующийся проблемой офтальмонутрицевтики, мог сформировать свою проблему и, записав ее на видео, отправить на рассмотрение коллег.
Дискуссия была весьма оживленной, поскольку у многих коллег накоплен достаточный опыт применения препаратов.
На все вопросы, касающиеся дозировки, регистрации, эффективности препаратов, были даны исчерпывающие ответы.