Каждый год Общество отслойки сетчатки Aspen (ARDS) собирается в Сноумассе, штат Колорадо, на 5-дневную конференцию, в отличие от любой другой по данной тематике. В течение дня лыжники нарезают пассы на склонах и наслаждаются обществом друг друга. Около 4 часов вечера каждый день, когда лыжные куртки обмениваются на свитера, начинается настоящее веселье. Все звезды выходит на сцену для длительных лекций и докладов. Участники встречи задают вопросы, прерывают и даже оспаривают оценки докладчиков—все в духе обучения и товарищества.
Беседы и презентации на ежегодных встречах ARDS весьма ценны для специалистов -ретинологов на каждом этапе их карьеры. Слушатель первого года может почерпнуть из лекции одно, а заведующий кафедрой-совсем другое. Nimesh A. Patel, слушатель второго года, подводит итоги двух основных презентаций. Первая из них была прочитана Алленом К. Хо, и посвящена она была постоянно меняющемуся миру генной терапии в сетчатке. Как и большинство лекторов ARDS, доктор Хо встроил свое выступление в контекст конкретной терапии и признал, что его лекция отражает состояние проблемы в данный момент времени, который имеет как прошлое, так и будущее.

С момента разрешения FDA США внутриглазной суспензии для субретинальной инъекции под названием voretigene neparvovec-rzyl (Luxterna, Spark Therapeutics) для лечения биаллельной мутации RPE65 при врожденном амаврозе Лебера, генная терапия в офтальмологии, как и в других областях медицины, продолжает развиваться. Основная концепция развития большинства направлений генной терапии в офтальмологии - это увеличение перечня дефектных генов, взамен которых в клетки для замены вводятся новые гены. Эта цель достигается с использованием определенных носителей, таких как вирусный вектор адено-ассоциированного вируса серотипа 2 (AAV2).
Также исследуется использование редактирования генов с помощью технологии, известной как кластеризованные регулярно чередующиеся короткие палиндромные повторы, или CRISPR т.е.с CRISPR-ассоциированным белком 9 (Cas9). В этом подходе целевая РНК используется с ферментом Cas9 для сращивания соматической мутации.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПОДХОД

В настоящее время проводится несколько клинических испытаний, изучающих генную терапию с использованием векторов для лечения влажной ВМД. Исследователи стремились избежать ошибок предыдущих неудачных исследований. Генная терапия неоваскулярной ВМД оказалась безуспешной в трех последних испытаниях фазы 1 или фазы 2a. Это было в значительной степени было связано с недостаточной выработкой VEGF, а не с проблемами безопасности.
Было установлено, что вектор AAV2 может оказаться не в состоянии доставить в достаточном количестве ДНК для производства требуемой для лечения дозы белка анти-VEGF при влажной ВМД. В последнее время эксперименты с альтернативным вектором, AAV8, показывают, что по сравнению с AAV2 с его помощью можно добиться усиления переноса генетического материала в пигментный эпителий сетчатки (РПЭ).
Обсуждается, какой способ доставки препарата (интравитреальная или субретинальная инъекция) предпочтительнее для будущих испытаний. Несколько исследований продемонстрировали безопасность субретинального введения. Такой способ может быть более инвазивным, чем интравитреальная инъекция, но он приводит к более сильной экспрессии целевого белка. Снижать эффективность интравитреальной терапии могут нейтрализующие антитела к векторам AAV8 или AAV2(NAbs) в стекловидном теле, встречающиеся у 20% - 50% и 70% популяции соответственно. Субретинальное пространство, вероятно, является более иммунно-привилегированным по сравнению с полостью стекловидного тела, и, по-видимому, NAbs не блокируют там трансдукцию.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

В субретинальной генной терапии получены определенные успехи по стандартизации, режиму и дозированию. Обработка аппарата силиконом снизила адгезию вируса, что привело к повышению эффективности доставки. Кроме того, в качестве дополнения теперь используется интраоперационная ОКТ, что помогает рассчитать объем субретинальный объем введения.
В последних исследованиях производится субретинальная инъекция канюлей 41 G управляемым с педали инжектором MicroDose Injection Kit (MedOne) в объеме 250 мкл вне макулы, в сочетании с витрэктомией и тампонадой воздухом. Существует потенциал для осуществления препарата под сетчатку без ретинотомии. Одним из недостатков ретинотомии является неизвестное количество препарата, вытекающего из субретинального пространства в полость стекловидного тела. Описан новый хирургический метод, при котором доступ ab externo к супрахориоидальному пространству достигается без витрэктомии. Это экспериментальное устройство, но процедура имеет одобрение FDA для исследования терапии ВMД и используется в настоящее время.

МНОГООБЕЩАЮЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Препарат для субретинального применения-(AAV8)anti-VEGF, разрабатываемый Regenxbio для лечения влажной ВМД (RGX-314), оказался перспективным в клинических испытаниях фазы 1/2a. Смысл лечения состоит в транспорте гена, кодирующего экспрессию анти-VEGF. Синтезируемые антитела сопоставимы по структуре с ранибизумабом (Луцентис, Genentech). Предварительные эксперименты по экспрессии белка с использованием парацентеза передней камеры у обезьян показали на логарифмический порядок лучшие результаты по сравнению с предыдущими сериями опытов в этой области.
Продолжается клиническое испытание, включающее пациентов с артифакией, которые ранее не получали лечение, но по ОКТ имевшие улучшение от терапии ингибиторами ангиогенеза и с остротой зрения от 20/63 до 20/400. Участники разделялись на группы по шесть пациентов в каждой, при этом доза увеличивалась от 1 группы до 5.
Главным результатом стала безопасность. Острота зрения с коррекцией, толщина сетчатки в центре и концентрация белка в образцах из передней камеры интересовали во вторую очередь. Критериями включения в исследование были хориоидальная неоваскуляризация, связанная с субретинальной или интраретинальной жидкостью, потеря 5 букв остроты зрения или более вследствие накопления жидкости, субретинальное кровоизлияние и другое показание, определенное исследователем.
Промежуточный отчет включал данные о пациентах 1-3-й групп. До включения в исследование в среднем пациенты получили 35 инъекций анти-VEGF. Через 6 месяцев было выявлено зависимое от дозы увеличение количество белка в передней камере в разных группах. Острота зрения и центральная толщина сетчатки были стабильны в течение всего периода лечения.

Среднее число инъекций составило 4,7; 3,8 и 1,3 соответственно возрастанию дозы. Этот вывод предполагает, что более высокая начальная доза RGX-314 в будущем может уменьшить число инъекций анти-VEGF. В группе с самой высокой дозой на 6-м месяце была стойкая выработка белка, что не привело к необходимости повторных инъекций у 50% пациентов.
Препарат и процедура, применяемые в исследовании, как правило, хорошо переносились. Была одна периферическая отслойка сетчатки, которую вылечили без осложнений. Был один рецидив рака и одна смерть от уже существующей причины.

РЕЗЮМЕ

Будущее генной терапии ВМД внушает оптимизм. Прежние исследования оказались вполне безопасными, хотя количество образующегося белка было низким. Подводные камни, преодоленные на предыдущих этапах, дают возможность улучшения доставки лекарств и режима дозирования. Фаза исследования 1/2a RGX-314, выполненная на ограниченном числе опытов, продемонстрировала потенциальное уменшение потребности в инъекциях на протяжении более чем 6 месяцев.
В перспективе существует несколько вариантов лечения пациентов, нуждающихся в частых инъекциях ингибиторов ангиогенеза, включающих доставку через порт и применение лекарств более длительного действия. Роль, которую хирургические способы будут играть в парадигме лечения ВМД в будущем, пока неясна. Возможно, субретинальная генная терапия может быть использована не только в качестве в монотерапии, но и как вспомогательное средство для снижения бремени интравитреальных инъекций у пациентов, рефрактерных к ним.